Sindrom policističnih jajnika (PCOS)
Sindrom policističnih jajnika (PCOS – od engl. skraćeno polycystic ovary syndrome) je najčešći endokrinološki poremećaj – endokrinopatija – kod žena fertilne dobi.
Obilježavaju ga kronična anovulacija, hiperandrogenizam i policističan izgled jajnika. Često je udružen s hiperlipidemijom, inzulinskom rezistencijom i dijabetesom tipa II i stoga je taj sindrom multisistemski reproduktivno-metabolički poremećaj.
Učestalost sindroma iznosi 15-20% u mlađoj dobi, nešto je češći u adolescentica i iznosi 25%, a u perimenopauzi 10%.
Kod 80-90% pacijentica povezan je s:
- anovulacijama
- oligomenorejom (produženi ciklus)
- aknama i/ili dlakavošću.
Kod 30% pacijentica postoji:
- amenoreja (izostanak ciklusa)
- poremećaj metabolizma glukoze.
Karakteriziraju ga i:
- visoka učestalost neplodnosti i spontanih pobačaja
- visoka učestalost patoloških promjena u trudnoći
- visoka povezanost s debljinom.
Dijagnoza PCOS-a
Dijagnoza se postavlja na osnovu postojanja dva od tri slijedeća kriterija (prema Konsenzusu iz Rotterdama):
1. Oligo/anovulacije: ovulacije rijetke ili izostaju
2. Hiperandrogenizam:
- klinički ili biokemijski
- povišena razina hormona – androgena
- znakovi – akne, hirzutizam i drugo
3. Policistični izgled jajnika ( UZV )
- povećan volumen jajnika ≥ 10 ml
- brojni sitni folikuli >12
- i na samo jednom jajniku
- debela stroma jajnika, folikuli poput ogrlice
Samo policističan izgled jajnika nije dovoljan za dijagnozu ovog sindroma.
Dodatna dijagnostika PCOS-a obuhvaća:
1. Analizu hormona:
a. folikulostimulirajući hormon (FSH)
b. luteinizirajući hormon (LH)
c. androgeni (ukupni i slobodni testosteron, androstendion)
d. dehidroepiandrostendion sulfat (DHEAS)
e. 17-hidroksiprogesteron (17-OHP)
f. anti-Müllerov hormon (AMH)
2. Dinamičke testove hormona:
a. TSH, prolaktin, kortizol
b. Inzulin/GUK odnos – IR
c. Testovi tolerancije glukoze (GUK) – OGTT, HbA1c
d. Tjelesna težina i BMI (body mass index – indeks tjelesne mase)
Disfunkcije uzrokovane PCOS-om
- Neuroendokrinološki poremećaji
U mozgu i hipofizi poremećaj kontrolora apetita i gladi te prenaglašena kontrola i poticaj za hipofizu. Neravnoteža u produkciji hormona koji kontroliraju jajnik (povišen luteinizirajući hormon – LH, nizak folikulostimulirajući hormon – FSH) - Disfunkcija jajnika
Pojačana je regrutacija antralnih folikula, povišen je anti-Müllerov hormon, primjetno je sazrijevanje folikula, izostanak ovulacije, nenormalna je proizvodnja steroidnih hormona, povišeni su androgeni-hiperandrogenemija (testosteron, androstendion). - Poremećena funkcija masnog tkiva
Pojačana produkcija testosterona, estrogena, androidna debljina (trbušna). - Povišeni androgeni
Povišeni androgeni iz jajnika, masnog tkiva i nadbubrega pojačavaju inzulinsku rezistenciju (IR), utječu na disbalans lipida (masti) u krvi, arest folikula, uzrokujući hiperandrogenizam – seboreja, masna koža i kosa, pojačana dlakavost, opadanje kose. - Inzulinska rezistencija (IR)
Inzulinska rezistencija nije dijagnostički kriterij PCOS-a, ali je iznimno važna jer povišen inzulin negativno djeluje na mozak, jajnik, koagulaciju te doprinosi povišenju androgena i metaboličkim bolestima.Čak 70% žena s PCOS-om je prekomjerne tjelesne težine i ima inzulinsku rezistenciju, što podrazumijeva smanjenu osjetljivost tkiva na djelovanje inzulina, najčešće u smislu smanjenog iskorištavanja glukoze.Shvaćanje inzulinske rezistencije kod žena s PCOS-om temelji se na pretpostavci da su određena tkiva otporna na djelovanje inzulina, dok su druga istodobno osjetljiva. Žene s PCOS-om otporne su na djelovanje inzulina do stupnja koji odgovara onom u dijabetesu tipa II.Utvrđivanje inzulinske rezistencije se provodi pomoću:
Testa opterećenja glukozom (OGTT)
- Inzulina natašte (I0)
- Omjera glukoze i inzulina (G/I omjer)
- HOMA indeksa
Ostali potencijalni biljezi inzulinske rezistencije (IR) za moguću kliničku primjenu su homocistein, plazminogen aktivator inhibitor-1 (PAI-1), globulin koji veže spolne steroide (SHBG) i protein koji veže inzulinu sličan faktor rasta (IGFBP-1).
Simptomi PCOS-a
- Amenoreja (produženi izostanak menstruacije), rijetka menstruacija, i/ili oligomenoreja (neredovita krvarenja) – ciklusi su često duži od šest tjedana, sa osam ili manje menstruacija na godinu. Neredovito krvarenje može biti i s produženim krvarenjem, slabašnim ili teškim krvarenjima ili čestim točkastim krvarenjima (spotting).
- Oligo ili anovulacija (rijetka ili odsutna ovulacija) – dok žene sa sindromom policističnih jajnika proizvode folikule (tekućinom ispunjene vrećice na jajnicima koje sadrže jajašce), folikuli često ne sazrijevaju i ne oslobađaju jajašce što je nužno za ovulaciju.
- Hiperandrogenizam – povišena razina muških hormona, posebice testosterona, androstendiona i dehidroepiandrosterona sulfata (DHEAS).
- Neplodnost – neplodnost je nepostizanje trudnoće u roku od 6 do 12 mjeseci nezaštićenih odnosa, ovisno o dobi. Kod sindroma policističnih jajnika do neplodnosti dolazi zbog disfunkcije ovulacije.
- Cistični jajnici – klasični policistični jajnici imaju izgled „nanizanih bisera“ ili „biserne ogrlice“ sa mnogim cistama (tekućinom ispunjenih vrećica).
- Povećani jajnici – policistični jajnici su često 1,5 do 3 puta veći od normalnih.
- Kronična bol u donjem dijelu trbuha – točan uzrok ovih bolova nije poznat, ali to mogu biti uvećani jajnici. Bol se smatra kroničnom kada se pojavljuje duže od šest mjeseci.
- Pretilost ili dobivanje na težini – često žene sa sindromom policističnih jajnika imaju tzv. oblik jabuke gdje se povećanje težine koncentrira na trbuhu, slično načinu na koji se muškarci debljaju, usporedno s užim ramenima i nogama. Omjer bokova: struk je sličan kao u žena kruškolikog oblika. Treba naglasiti da je kod žena sa sindromom policističnih jajnika vrlo često prisutna pretilost.
- Otpornost na inzulin, hiperinzulinemija i dijabetes – otpornost na inzulin je stanje kada je tijelo nesposobno koristiti inzulin. To je često praćeno izjednačavanjem s hiperinzulinemijom – prevelikom proizvodnjom inzulina. Ta stanja često nastupaju s normalnom razinom glukoze i mogu dovesti do dijabetesa u kojem se nepodnošenje glukoze dalje smanjuje, a glukoza u krvi može biti povišena.
- Dislipidemija (abnormalnost lipida) – neke žene sa sindromom policističnih jajnika imaju povišen LDL i smanjen HDL – razinu kolesterola, kao i povišene trigliceride.
- Hipertenzija (visoki krvni tlak) – krvni tlak preko 140/90.
- Hirzutizam (prekomjerna dlakavost) – prekomjeran rast dlaka na licu, bradi, grudima, abdomenu, palcima ili nožnim prstima.
- Alopecija (muški tip ćelavosti ili stanjivanja kose) – ćelavost je češća na vrhu glave nego na sljepoočnom dijelu.
- Akne/masna koža/seboreja – proizvodnja masti je stimulirana prevelikom proizvodnjom androgena.
- Akantosis nigrikans (tamne mrlje na koži, koje su smeđe, gotovo crne) – često na vratu sa stražnje strane ali isto i na pregibima ruku, grudi i između bedara, povremeno na šakama, laktovima i koljenima. Tamnija koža je često baršunasta ili gruba na dodir.
- Akrohordoni (znakovi na koži) – sitni znakovi na koži koji obično nemaju nikakvih simptoma osim ako su potaknuti ribanjem.
Koji je uzrok PCOS-a?
Tačan uzrok sindroma policističnih jajnika je nepoznat. Postoje studije u pronalaženju genetskog koda koje govore kako je sindrom policističnih jajnika nasljedan. Genetska komponenta PCOS-a nije razjašnjena sa sigurnošću no smatra se da je u pozadini nastanka ovog sindroma međudjelovanje više gena.
Posledice PCOS-a- Posledice koje nastaju zbog promijenjenih odnosa hormona, zbog trajnog delovanja estrogena i nedostataka progesterona – menoragija (obilna menstruacija), hiperplazija i rak endometrija (delovanja samo estrogena, bez oponirajućeg učinka progesterona, stvara rizik za sluznicu maternice)
- Hiperandrogenizam – anovulacije, akne, hirzutizam, alopecija, centralna debljina, inzulinska rezistencija
- Neplodnost – anovulacije, rani spontani pobačaji, patologija trudnoće
- Metabolički sindrom – dislipidemija (visoki ukupni i LDL kolesterol, nizak HDL kolesterol i visoki trigliceridi), hipertenzija, šećerna bolest, kardiovaskularne bolesti
Lečenje neplodnosti kod žena s PCOS-om
1. mršavljenje – dijeta/tjelovježba
2. stimulacija ovulacije:
- Klomifen-citrat (CC), Letrozol tabl.
Klomifen-citrat je estrogenski agonist/antagonist koji na uspostavu ovulacijskih ciklusa deluje putem kompetitivne inhibicije vezanja estrogena za svoj receptor u hipotalamusu.
Ovo stvara pseudohipoestrogeno stanje, koje za posledicu ima povišenje FSH putem povratne sprege i progresivni rast, selekciju dominantnog folikula i uspostavu ovulacije kod prikladnih pacijentica.Letrozol spada u inhibitore aromataze koji blokiraju konverziju testosterona i androstendiona u estradiol i estron čime zaustavljaju negativno povratno djelovanje estrogena na hipotalamus i hipofizu. Blokadom konverzije lokalno raste koncentracija androgena. Viša lokalna razina androgena povećava osjetljivost folikula na FSH. Posljedično, dolazi do rasta i razvoja ovarijskih folikula. - Gonadotropni hormoni – Gonal F, Puregon, Menopur i sl.
Indukcija ovulacije gonadotropinima obično se primjenjuje nakon neuspeha primjene Klomifen-citrata (što se tipično događa u oko 20% – 40%).
Davanje što čistijih gonadotropina (Gonal F, Puregon i sl.) u žena s PCOS svakako ima prednost u odnosu na miješane gonadotropine (Menopur, Merional, itd), a da bi se to točno odredilo, valja prije stimulacije učiniti proširenu hormonsku obradu i pravilno tumačiti dobivene nalaze na temelju kojega se kasnije individualizira i pristup. - Glukokortikoidi – deksametazon, prednizon
Glukokortikoidi (Dexamethason, Decortin) povratnom spregom potiskuju razinu ACTH, hormona koji iz hipotalamusa regulira razinu rada nadbubrežne žlijezde i time smanjuju udio androgenih hormona. DHEA i DHEA-S sami po sebi posjeduju slabo androgeno djelovanje, ali nakon metaboliziranja u perifernim tkivima dobivaju snažno androgeno svojstvo. Primjena tih lijekova izravno smanjuje produkciju dehidroepiandrosterona (DHEA) i dehidroepiandrosteron-sulfata (DHEA-S). - Metformin
Primjena metformina smanjuje razinu šećera u krvi, a s time i razinu inzulina; periferna inzulinska neosjetljivost smanjuje se sposobnošću lijeka da aktivira transport glukoze u mišićima i jetri. Androgeni profil se normalizira na terapiji metforminom pri čemu se ukupni i slobodni testosteron smanjuju uz istodobno povišenje vrijednosti SHBG.
laparoskopski drilling jajnika – laparoskopska elektrokoagulacija jajnika je hirurški princip lečenja PCOS-a, čija je svrha smanjivanje aktivnog tkiva jajnika što posledično mijenja endokrinološke mehanizme u jajniku.
